（右側のセルをクリックすると印が変わります）
| 症状（○ある、☓ない、△わからない） | |
|---|---|
| 眠れない | - |
| 集中力が続かない | - |
| 気分が落ち込む | - |
| 好きなことに興味がわかない | - |
| 罪悪感・無価値感がある | - |
| 気力がない | - |
| 食欲がない、または食べ過ぎる | - |
| 動きづらい、またはソワソワする | - |
| 死にたい気持ちになる | - |
| 気分が開放的 | - |
| いらいらする | - |
| 気が大きい | - |
| 考えがどんどん出てくる | - |
| 活発さが増える | - |
| 話す量が増える | - |
| 後で後悔するようなことをしてしまう （使いすぎ、口論、急な遠出） | - |